Síndrome ASIA: prótesis mamarias y enfermedad de Still

Cristhian Armenteros¹, Andrea Odzak¹, Florencia Arcondo¹, Marcela De Dios Soler², Tatiana Sinigier³, Marcelo Zylberman¹

¹ División Clínica Médica, Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich,
² Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Marie Curie,
³ Cirugía Plástica, Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires, Argentina

Resumen

Las enfermedades del tejido conectivo vinculadas a implantes mamarios de siliconas han sido tema de discusión. En la última década, la siliconosis ha sido incluida dentro del síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante (ASIA) junto al síndrome de la guerra del Golfo, síndrome de miofascitis macrofágica y fenómenos post vacunales. El ASIA puede manifestarse como lupus, artritis reumatoidea, o más raramente como enfermedad de Still del adulto. Presentamos el caso de una paciente con fiebre prolongada y criterios clínicos compatibles con ASIA y enfermedad de Still. Se resecaron las prótesis y la anatomía patológica descartó linfoma anaplásico ALK (-) vinculado a prótesis. Los médicos debemos estar alertas ante la aparición de estas nuevas entidades asociadas a los implantes mamarios de siliconas.

Palabras clave: Síndrome ASIA; Siliconosis; Enfermedad de Still; Adyuvante; Implantes mamarios.

Abstract

ASIA syndrome: breast implant and Still´s disease.

Connective tissue diseases associated with silicone breast implants have been widely discussed. In the last decade, siliconosis has been included in the autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA) next to Gulf War syndrome, macrophage myofascitis and postvaccination phenomena. The ASIA syndrome may appear as lupus, rheumatoid arthritis, or more rarely, as adult Still’s disease. We discuss the case of a patient with prolonged fever and clinical criteria for ASIA and Still’s disease. The prostheses were resected and pathology showed absence of breast implant associated anaplastic lymphoma ALK (-). Physicians should be alert to these new entities linked to silicone breast implants.

Key words: ASIA syndrome; Silicone; Still´s disease; Adjuvant; Breast implants.

Desde su aprobación, la utilización de implantes mamarios de silicona (IMS) generó sospechas de asociación con enfermedades del tejido conectivo (ETC)¹. A pesar de metaánalisis y revisiones recientes, estas sospechas no han logrado ser confirmadas². La siliconosis fue una de las primeras enfermedades reconocida como “inducida por adyuvantes” y hoy se halla incluida junto a otras, dentro del síndrome de Shoenfeld o síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA: por sus siglas en inglés)³. Presentamos el caso de una paciente con siliconosis que se manifestó como enfermedad de Still del adulto (SA).

Caso clínico

Mujer de 61 años que fue admitida por fiebre (39 °C), artralgias, mialgias y dolor en cara anterior de hemitórax izquierdo de siete días de evolución.
Tuvo recambio de implante mamario con gel de silicona ocho años atrás por fuga protésica. Hubo dos internaciones previas por síndrome febril; la primera, nueve meses atrás con resolución espontánea y la segunda tres meses antes de esta internación donde se indicó tratamiento corticoide con normalización de la curva térmica. Adjunta de esas internaciones los siguientes exámenes complementarios: Hto. 33%, VMC 89, GOT 84 UI/l, GPT 144 UI/l, FAL 115 UI/l, PCR (proteína C-reactiva) 130 mg/dl, LDH 1350 UI/l. Serologías virales, HIV, ASMA (anticuerpos anti-músculo liso), anti LKM (anti-microsomas de hígado-riñón), FAN (anticuerpos antinucleares) y anti DNA negativos. Complemento, CPK y aldolasa normales. Cultivos microbianos negativos. TAC: adenomegalias axilares bilaterales y supraclavicular izquierda > 10 mm. Esplenomegalia (148 mm). Prótesis mamaria bilateral con engrosamiento de partes blandas periprotésica en la mama izquierda. Ecografía mamaria izquierda: colección anecoica de 28 × 6 mm compatible con seroma.
Biopsia de ganglio axilar izquierdo: expansión marcada de la zona T y focos de necrosis. Tinciones de Ziehl-Neelsen, PAS y Giemsa negativaos.
Biopsia hepática: hepatopatía crónica activa leve. Video endoscopía alta y baja y ecocardiograma transesofágico normales.
Examen físico al ingreso: adenopatía axilar izquierda 2 × 2.5 cm no dolorosa; rash maculopapular en miembros inferiores y tronco que se exacerba con los picos febriles. Esplenomegalia.
Laboratorio: Hto. 34%, GB 15800/mm3, neutrófilos 85%, LDH 1581 UI/l, PCR 223 mg/l, VSG 90 mm/h, ferritina > 2000 ng/ml, GOT 64 U/l, GPT 13 U/l. El resto, sin particularidades.
TAC tórax: prótesis mamaria bilateral con engrosamiento y heterogeneidad de tejidos paraesternales izquierdos y líquido periprotésico. Múltiples adenomegalias cervicales, axilares y en cadena mamaria izquierda. Esplenomegalia 140 mm.
Se decidió remoción protésica bilateral. Citometría de flujo de líquidos de seroma: sin evidencia de clonalidad. Anatomía patológica: cápsula mamaria con granulomas por siliconas.
Comenzó tratamiento con meprednisona 1mg/kg/día por dos semanas y descenso paulatino. Permanece afebril y normalizó la ferritina y PCR.

Discusión

En el año 2000, un metaanálisis no evidenció mayor frecuencia de LES, AR, esclerodermia, Sjögren o ETC combinadas en mujeres con implantes mamarios en general o IMS4 y la FDA elaboró en 2011 un informe de seguridad concluyendo que no existen estudios de asociación entre IMS y ETC5; a pesar de ello, recientemente Balk y col. hallaron un aumento del riesgo de AR, síndrome de Sjögren y Raynaud en pacientes con IMS².
En la última década se han descripto síndromes definidos por una respuesta hiperinmune, en personas genéticamente susceptibles, luego de exposición a factores ambientales que actúan como adyuvantes³. Los implantes de silicona son biocompatibles en la mayoría de los pacientes, pero no son inmunológicamente inertes. La fuga de silicona desde la prótesis puede ocasionar con cierta frecuencia inflamación cutánea, linfadenopatía regional y reacción granulomatosa alrededor de la silicona (siliconoma), pero la respuesta inmune con síntomas sistémicos definida como siliconosis es más rara³.
Las enfermedades por adyuvantes como siliconosis, síndrome de la guerra del Golfo, síndrome de miofascitis macrofágica y fenómenos post vacunación, han sido agrupadas por Shoenfeld y Agmon-Levine en 2010 como síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA). Sus síntomas incluyen mialgias, artralgias, miositis, fiebre, xerostomía y síntomas neurológicos⁶. Sus criterios diagnósticos se describen en la Tabla 1. En nuestro caso el antecedente de fuga del IMS, la presencia de artralgias, mialgias, fiebre y el hallazgo de siliconomas confirman síndrome de ASIA.

Tabla 1. Síndrome ASIA: criterios diagnósticos

La SA de inicio en el adulto se halla, junto al lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide (AR) y fibromialgia, dentro del espectro clínico de los síndromes asociados a adyuvantes. Según los criterios diagnósticos de Yamaguchi, la presencia de fiebre, artralgias, adenopatías, esplenomegalia, rash cutáneo y leucocitosis en ausencia de FAN y factor reumatoide, permite diagnosticar en nuestro caso SA (Tabla 2)⁷. Hemos hallado en la literatura siete casos de SA secundarios a la IMS. El tiempo entre la colocación del implante y la aparición de los síntomas es variable. Los pacientes con SA presentan típicamente fiebre elevada intermitente, artralgias, máculas rosadas, adenopatías cervicales y elevación de la ferritina y PCR^8-13. Los tratamientos utilizados fueron principalmente AINES y esteroides según la gravedad. La remoción protésica no fue necesaria en todos los casos. En nuestra paciente, la presencia de seroma pericapsular nos inclinó a la remoción de la prótesis para descartar linfoma anaplásico de grandes células ALK(-) asociado a prótesis mamaria. Esta entidad, descripta por de Jong en 2008¹⁴, motivó una alerta de la FDA en el año 2011¹⁵. La anatomía patológica de nuestra paciente descartó esta entidad en la cápsula y la citometría del contenido del seroma no demostró patología clonal.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de enfermedad de Still del adulto*

Este caso puede alertar a los médicos a sospechar de nuevas entidades vinculadas a la presencia de prótesis mamarias, tales como ASIA y linfoma anaplásico de células grandes ALK (-).

Christian Armenteros ¹ , Andrea Odzak ¹ , Florence Arcondo ¹ , Marcela De Dios Soler ² , Tatiana Sinigier ³ , Marcelo Zylberman ¹

¹ Clinical Medicine Division, Dr. Cosme Argerich General Acute Hospital,
² Pathological Anatomy Service, Marie Curie Hospital,
³ Plastic Surgery, Dr. Cosme Argerich General Acute Hospital, Buenos Aires, Argentina

Summary

Connective tissue diseases associated with silicone breast implants have been a topic of discussion. In the last decade, siliconosis has been included in the adjuvant-induced autoimmune/inflammatory syndrome (ASIA) together with Gulf War syndrome, macrophagic myofasciitis syndrome and post-vaccination phenomena. ASIA can manifest as lupus, rheumatoid arthritis, or more rarely as adult-onset Still’s disease. We present the case of a patient with prolonged fever and clinical criteria compatible with ASIA and Still’s disease. The prostheses were resected and the pathology ruled out ALK (-) anaplastic lymphoma associated with prostheses. Physicians must be alert to the appearance of these new entities associated with silicone breast implants.

Keywords: ASIA syndrome; Siliconosis; Still’s disease; Adjuvant; Breast implants.

Abstract

ASIA syndrome: breast implant and Still’s disease .

Key words: ASIA syndrome; Silicone; Still’s disease; Adjuvant; Breast implants.

Since their approval, the use of silicone breast implants (SBI) has raised suspicions of an association with connective tissue diseases (CTD) ¹ . Despite recent meta-analyses and reviews, these suspicions have not been confirmed ² . Siliconosis was one of the first diseases recognized as “adjuvant-induced” and is now included, along with others, within the Shoenfeld syndrome or adjuvant-induced autoimmune/inflammatory syndrome (ASIA) ³ . We present the case of a patient with siliconosis that manifested as adult-onset Still’s disease (AS).

Clinical Case

A 61-year-old woman was admitted for fever (39 °C), arthralgia, myalgia and pain in the anterior aspect of the left hemithorax for seven days.
She had had a breast implant replaced with silicone gel eight years ago due to prosthetic leakage. She had been hospitalized twice previously for febrile syndrome; the first, nine months ago with spontaneous resolution and the second three months before this hospitalization, when corticosteroid treatment was prescribed with normalization of the thermal curve. The following complementary tests were attached from these hospitalizations: Hct. 33%, VMC 89, GOT 84 IU/l, GPT 144 IU/l, FAL 115 IU/l, CRP (C-reactive protein) 130 mg/dl, LDH 1350 IU/l. Viral serologies, HIV, ASMA (anti-smooth muscle antibodies), anti LKM (anti-liver-kidney microsomes), FAN (antinuclear antibodies) and anti DNA negative. Complement, CPK and aldolase normal. Microbial cultures negative. CT: bilateral axillary and left supraclavicular adenomegaly > 10 mm. Splenomegaly (148 mm). Bilateral breast prosthesis with periprosthetic soft tissue thickening in the left breast. Left breast ultrasound: 28 × 6 mm anechoic collection compatible with seroma.
Left axillary lymph node biopsy: marked expansion of the T zone and foci of necrosis. Ziehl-Neelsen, PAS and Giemsa stains negative.
Liver biopsy: mild active chronic liver disease. Upper and lower video endoscopy and transesophageal echocardiogram normal.
Physical examination on admission: painless left axillary adenopathy 2 × 2.5 cm; maculopapular rash on lower limbs and trunk that worsened with fever peaks. Splenomegaly.
Laboratory: Hct. 34%, WBC 15,800/mm3, neutrophils 85%, LDH 1,581 IU/l, CRP 223 mg/l, ESR 90 mm/h, ferritin > 2,000 ng/ml, GOT 64 U/l, GPT 13 U/l. The rest, without particularities.
Chest CT scan: bilateral breast prosthesis with thickening and heterogeneity of left parasternal tissues and periprosthetic fluid. Multiple cervical, axillary and left mammary chain adenomegalies. Splenomegaly 140 mm.
Bilateral prosthesis removal was decided. Flow cytometry of seroma fluids: no evidence of clonality. Pathology: breast capsule with silicone granulomas.
Treatment with meprednisone 1 mg/kg/day for two weeks and gradual tapering was started. The patient remains afebrile and ferritin and CRP have normalized.

Discussion

In 2000, a meta-analysis found no increased incidence of SLE, RA, scleroderma, Sjögren’s, or combined CTE in women with breast implants in general or IMS4 and in 2011 the FDA issued a safety report concluding that there are no association studies between IMS and CTE5; however, Balk et al. recently found an increased risk of RA, Sjögren’s syndrome, and Raynaud’s syndrome in patients with IMS ² .
In the last decade, syndromes defined by a hyperimmune response have been described in genetically susceptible individuals after exposure to environmental factors that act as adjuvants ³ . Silicone implants are biocompatible in most patients but are not immunologically inert. Silicone leakage from the prosthesis can frequently cause skin inflammation, regional lymphadenopathy and granulomatous reaction around the silicone (siliconoma), but the immune response with systemic symptoms defined as siliconosis is rarer ³ .
Adjuvant-induced diseases such as siliconosis, Gulf War syndrome, macrophagic myofascites syndrome and post-vaccination phenomena have been grouped by Shoenfeld and Agmon-Levine in 2010 as adjuvant-induced autoimmune/inflammatory syndrome (ASIA). Its symptoms include myalgias, arthralgias, myositis, fever, xerostomia and neurological symptoms ⁶ . Its diagnostic criteria are described in Table 1 . In our case, the history of IMS leakage, the presence of arthralgias, myalgias, fever and the finding of siliconomas confirm ASIA syndrome.

Table 1. ASIA syndrome: diagnostic criteria

Adult-onset AS is, together with systemic lupus erythematosus (SLE), rheumatoid arthritis (RA) and fibromyalgia, within the clinical spectrum of adjuvant-associated syndromes. According to Yamaguchi’s diagnostic criteria, the presence of fever, arthralgia, adenopathy, splenomegaly, skin rash and leucocytosis in the absence of FAN and rheumatoid factor allows us to diagnose AS in our case ( Table 2 ) ⁷ . We have found seven cases of AS secondary to MSI in the literature. The time between implant placement and the onset of symptoms is variable. Patients with AS typically present with intermittent high fever, arthralgia, pink macules, cervical adenopathy and elevated ferritin and CRP ^8-13 . The treatments used were mainly NSAIDs and steroids depending on the severity. Prosthetic removal was not necessary in all cases. In our patient, the presence of a pericapsular seroma led us to remove the prosthesis to rule out ALK(-) anaplastic large cell lymphoma associated with breast prostheses. This entity, described by de Jong in 2008 ¹⁴ , led to an FDA alert in 2011 ¹⁵ . The pathology of our patient ruled out this entity in the capsule, and cytometry of the seroma contents did not show clonal pathology.

Table 2. Diagnostic criteria for adult Still’s disease*

This case may alert physicians to suspect new entities linked to the presence of breast implants, such as ASIA and ALK (-) anaplastic large cell lymphoma.

Fuente Original: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802017000500013